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Domicilio Fiscal:———– Población:————– C.P——-
Datos personales del Asegurado (si es distinto):
Nombre y dos apellidos:
NIF/CIF Persona Física: Fecha de nacimiento———- Sexo
Idioma——- Nacionalidad——
Profesión/Actividad empresa:——–
Domicilio:—— Nº:—- Piso:— Puerta:—–
Código Postal:——- Población:——-
Provincia País:———
Domicilio Fiscal:————— Población:———– C.P:——-
Duración del Seguro y forma de pago:
Fecha de efecto / /
Forma de Pago:
 Anual  Semestral (Rec.s/PN 6%)  Trimestral (Rec.s/PN 8%)
Beneficiario del Seguro:
Nombre y dos apellidos:——–
NIF/CIF
Domicilio Nº
Código Postal:——– Población:——-
Provincia País:——
Descripción de la embarcación:
Casco
Modelo:———
Nombre:——— Matrícula:———- Eslora:———
Material construcción:————–
Propulsión:  Vela  Motor  Intraborda  Fueraborda  Moto acuática
Motor
Nº de motores:——– marca:——-
Potencia HP (suma de potencias)
Tipo de combustible:  Diésel  Gasolina
Embarcación Auxiliar:  No  Sí

Motor Auxiliar:  No  Sí
Puerto habitual de amarre a flote:——————-
Zona de navegación: (Incluidas las travesías entre la Península Ibérica y las Islas Canarias).
 Ampliación a Todo el Mediterráneo  Ampliación a Todo el Mundo
Uso embarcación:
 Privado1  Alquiler con tripulación  Alquiler sin tripulación
 Regatas nacionales2  Regatas internacionales3  Demostración y venta

Valor asegurado:

Embarcacion (valor real) —————-euros

 




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